Ars Industrialis

3, rue de Venise

75004 Paris

Bulletin d'adhésion (ou de renouvellement) à l'association Ars Industialis

Je soussigné (e),

Nom:

Prénoms:

Date de naissance:

Profession:

Domicile:

Numéro de téléphone :

Mail:

sollicite mon adhésion/ mon renouvellement comme membre actif de l'association Ars Industrialis. Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l'association et des mentions légales figurant sur le site : www.arsindustrialis.org et m'engage à les respecter.

Ci joint un chèque à l'ordre de l'association Ars Industrialis pour la cotisation 2008  d'un montant de :

- 16 Euros

ou
- 50 Euros ou plus ................................. (adhésion de soutien)
[rayer la mention inutile]

Fait à :

le :

Signature (précédée de la mention : lu et approuvé)